[별지 제1호서식] <개정 2015.11.18.>																			(앞쪽)
( )주택 공기질 측정결과 보고(공고)
시공자	①상호(사업장명칭)									②성명(대표자)
	③주소			(전화번호: )
	④공동주택 현황			공급세대		세대별 규모
						㎡			㎡				㎡			㎡				㎡
				세대		세대			세대				세대			세대				세대
측정자	⑤상 호										⑥등록번호
	⑦주소			(전화번호: )
⑧공동주택 공기질 측정결과 (단위: ㎍/㎥)
항 목		측 정 일 시 (시간)	측 정 지 점 (동-호수)		거실 방향		벤젠	톨루엔				포름 알데히드		에틸 벤젠			자일렌				스틸렌
권고기준		-	-		-		30 이하	1,000 이하				210 이하		360 이하			700 이하				300 이하
1지점		( : )	( - )
2지점		( : )	( - )
3지점		( : )	( - )
4지점		( : )	( - )
5지점		( : )	( - )
…
평 균
「다중이용시설 등의 실내공기질관리법」제9조 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 신축 공동주택 측정결과를 위와 같이 보고(공고)합니다. 년 월 일 제출자 (서명 또는 인) 특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
※ 구비서류 : 신축 공동주택 공기질 측정결과서 원본 1부
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

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<작성요령> 거실방향은 8방위로 구분하여 표시한다(예: 남동향, 남남향) 이 서류가 특별자치도지사·시장·군수·구청장에게 제출되는 경우에는 아래와 같이 처리됩니다.
시공자			처리기관
			특별자치도·시·군·구(환경관리과 또는 환경지도과)
	공기질측정결과보고서			▶	접수
								(민원실)
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					검토
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					현지확인
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					결재